Epatite C. Ma quanto costano davvero i nuovi farmaci al Ssn?

Da diverso tempo leggiamo su numerosi comunicati e articoli stampa che il prezzo dei farmaci per l’epatite C sarebbe di 40.000 Euro e oltre. Su queste cifre si ricamano ipotesi di budget impact stratosferici, in considerazione del fatto che si favoleggia la bellezza di “un milione di pazienti da curare”.

Affronto in questo primo articolo i costi e in una successiva la quantificazione dei pazienti da curare.

Trattandosi di farmaci innovativi, i farmaci per HCV hanno sicuramente prezzi di listino elevatissimi.

Tuttavia è ben noto che – ai prezzi di listino – sono applicati degli sconti che non sono di dominio pubblico (questo succede in tutti i paesi industrializzati).

Costi per il SSN, al netto degli sconti

Però alcune cose le sappiamo. Ad esempio, più volte il DG protempore AIFA, Prof. Pani, ha dichiarato che con la ditta Gilead è stato siglato un contratto (ora scaduto) di 750 milioni di euro per curare 50.000 pazienti.

La mia calcolatrice fa 15.000 euro a trattamento, poco più di quanto costava un trattamento con interferone pegilato e ribavirina solo 3-4 anni fa. Con differenze abissali: con Interferone si riusciva a curare a malapena circa il 50% dei pazienti, (quindi uno spreco di denaro enorme), con i nuovi farmaci ne curiamo quasi il 100%. Con interferone si faceva un anno di terapia e quindi numerosi e costosi controlli in ospedale, mentre con i nuovi farmaci (3 mesi di trattamento) diminuiscono sensibilmente i costi diretti per in SSN e indiretti sostenuti dal paziente. Con Interferone non riuscivamo a curare pazienti con malattia avanzata, con i nuovi farmaci invece si, e assistiamo a miglioramenti miracolosi.
Mi fermo qui, anche se l’elenco dei vantaggi è molto più lungo.

Caso mai, il problema è un altro. Il contratto, della durata di 18 mesi, prevedeva la cura di 50.000 pazienti, ma qualcuno ha sbagliato i calcoli. Il contratto è scaduto a Giugno, e ne abbiamo curati 10.000 in meno del previsto (Ora ne mancano circa 4.000).Utile guardare il trend delle prescrizioni settimanali: nell’ultima settimana abbiamo messo in trattamento 700 pazienti, mentre in Febbraio – Marzo avevamo una media di 900 a settimana.  Dunque, è un problema di capacity, oppure iniziano a scarseggiare i pazienti da curare?

Ci viene in aiuto la delibera CIPE DEL 2001che consente all’accordo scaduto di restare operativo fino alla conclusione del procedimento di rinegoziazione in corso e, quindi, (si spera) di raggiungere nel frattempo la soglia dei 50.000 pazienti.

In sostanza: se le pagheremo oltre i 15.000 Euro, sarà solo ed esclusivamente demerito nostro, delle Istituzioni e delle Regioni che non hanno saputo organizzarsi, comunicare e insistere a sufficienza per il raggiungimento delle quote concordate e nei tempi prestabiliti.

Passiamo ai farmaci della ditta Abbvie: in una recente nota di Luglio 2016 agli operatori del settore, la ditta comunicava che il prezzo di cessione alle strutture sanitarie del SSN per un ciclo completo di terapia per la cura dell’epatite C di genotipo 1 era di 11.666,70 (Iva esclusa) e di 10.733,36 (iva esclusa) per il genotipo 4.

Infine il farmaco di Bristol Myers Squibb da abbinare al sofosbuvir Gilead, ovvero la combinazione più costosa: da poco tempo un ciclo completo viene pagato dal SSN 9.000 Euro. In alcune regioni che hanno già raggiunto l’ultimo scaglione di sconto sul contratto Gilead, il sofosbuvir si paga qualche migliaio di euro. In sostanza, anche questa combinazione si attesta su una media di circa 15.000 Euro.

Mi assumo piena e completa responsabilità per la divulgazione di questi numeri, ma è doveroso ristabilire la verità e, già che ci sono, anche per spezzare una lancia a favore dell’uscente Prof. Pani, che ha condotto le trattative facendoci risparmiare centinaia di milioni di euro, rispetto ad altri paesi. Forse uno dei pochi manager pubblici che il suo stipendio se lo è guadagnato sul serio.

Ma non è finita qui.

I risparmi ottenuti curando tutti i pazienti

A differenza di altre patologie croniche, sulle quali ogni anno bisogna stanziare cifre uguali se non superiori all’anno precedente per mantenere in buona salute i cittadini malati (es. HIV, Diabete, Asma, Mal. Reumatiche, ecc.) sull’epatite C si è trovata una cura definitiva. Questo significa enormi risparmi di costi diretti e indiretti che resteranno in pancia alle Regioni.

Questo però non lo dice mai nessuno. E sono tanti soldi.

Un noto farmacoeconomista, Francesco Saverio Mennini, Professore di Economia Sanitaria  Facoltà di Economia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, ha stimato che a partire dal 2018 ci sarà un risparmio di circa 12.000 Euro di costi diretti per ogni paziente curato con epatite C¹ ed altri 4.000 euro di costi indiretti.

In pratica, una gran parte dei farmaci, li pagheremo con i risparmi prodotti curando tutti i pazienti con epatite C, soprattutto curando i pazienti ad oggi esclusi.

Questi conti li ha fatti bene il Portogallo, una delle nazioni che insieme a Olanda, Germania, Australia ha consentito l’accesso ai nuovi farmaci a tutti pazienti con epatite C. Infarmed, l’equivalente Portoghese della nostra Agenzia del farmaco, ha fatto le seguenti stime curando tutti i pazienti con epatite C:²

• Un risparmio di spesa sui costi di complicanze dell’epatite C (cirrosi, tumore, trapianti, ecc.)di 400 Milioni di Euro
• 5.170 morti premature da HCV evitate
• 482 Trapianti di fegato evitati
• 2.920 tumori del fegato evitati
• 89.242 anni di vita guadagnati

Attenzione: queste sono stime su una popolazione di 15/17.000 pazienti, che noi curiamo in 6 mesi.

Il vero problema è, quindi, anticipare i costi di un vero e proprio investimento in salute, che negli anni a venire si ripagherà quasi esclusivamente con i risparmi ottenuti dalle guarigioni complete. Questo non succede in nessun’altra patologia cronica.

Se non bastasse, si potrebbe anche accennare al fatto che nel 2015, al netto del pay back, i costi per i farmaci HCV sono stati di 987 milioni al pari ad esempio dei costi per i farmaci delle malattie reumatiche (circa 1 Mld.) Asma (1 Mld), Diabete (867 Mln).

La vera, grande differenza, è che in tutte le altre patologie croniche lo stesso budget va stanziato ogni anno, mentre sull’epatite C i costi sono destinati a scendere e contemporaneamente generiamo risparmi.

In diverse patologie croniche, il costo medio per mantenere in buona salute un malato cronico per tutta la sua vita, può superare anche i 100.000 Euro. Il costo medio di un trattamento complessivo oncologico di 44.900 Euro. Non ci sono paragoni rispetto al costo attuale medio dei farmaci HCV, e troviamo alquanto strano e singolare che nessuno faccia una analisi seria e complessiva dei costi per singolo paziente su tutte le patologie croniche in termini di costo / efficacia.

A breve, i prezzi scenderanno ancora

Attesissima la rinegoziazione del contratto Gilead e la negoziazione dei nuovi farmaci di Merck Sharp Dohme che potrebbero abbassare ulteriormente il costo medio di una cura completa e quindi poter garantire – senza se e senza ma –  l’accesso a tutti i pazienti.

La rimozione delle limitazioni di accesso

Nel 2015, noi abbiamo curato 30.000 pazienti, e il trend di chiusura del 2016 si attesta più o meno sulla stessa quantità. Con tanta, ma tanta buona volontà, si potrebbe ipotizzare al massimo un incremento di 10.000 pazienti nel 2017 poiché esiste un vero e proprio limite di capacità di cura dei 333 reparti autorizzati al trattamento per HCV.

In buona sostanza, con i costi attuali al netto degli sconti, potrebbero bastare 600 milioni di euro all’anno per rimuovere le restrizioni di accesso, attivando linee guida di prioritizzazione. Molti medici da noi interpellati sono pienamente d’accordo con questa soluzione.

Non c’è nulla di insostenibile ma serve solo un piano di eradicazione della malattia strutturato e condiviso e  soprattutto una garanzia sulla continuità delle risorse, come succede per la cura di tutte le patologie finanziate dal SSN ogni anno. Non è possibile che un fondo innovativi debba essere rifinanziato ogni due anni. O c’è una continuità, oppure ci pare un esperimento destinato a fallire. Tanto meglio sarebbe mettere mano ai tetti di spesa.

Paradossalmente, saremmo più propensi a mettere un tetto a 50.000 terapie, piuttosto che rimandare a casa i pazienti dicendo loro “non sei sufficientemente grave per poterti curare”. Un nuovo paradigma curativo decisamente insano.

Certo piacerebbe anche a noi che questi nuovi farmaci costassero qualche migliaio di euro, e a tale proposito insistiamo sempre e comunque ogni volta che incontriamo una delle aziende farmaceutiche interessate. Che poi ci ascoltino è un’altra cosa.

La prossima analisi la faremo sulla quantificazione dei pazienti da curare e sulla leggenda del “milione di pazienti”, poiché a parere nostro stiamo conteggiando anche gli asini che volano.

Ivan Gardini

Presidente Associazione EpaC onlus